کووید-۱۹ و تلنگری برای آینده نظام سلامت

ایلیار حیدری * گسترش جهانی بیماری کوید-۱۹ چالش­های فراوانی برای کشورهای درگیر ایجاد نموده است. یکی از آثار بارز این همه­گیری شوک وارده به نظام­های سلامت است. با آنکه عملکرد ویروس بدون هر گونه تبعیض بوده، گزارش­ها نشان از ناهمگونی تبعات سلامت در کشورهای گوناگون دارد. چنین ناهمگونی می­تواند معلول عوامل مدیریتی (سرعت و نحوه واکنش تصمیم­گیران) و فاکتورهای لجستیکی، مانند ساختار نظام سلامت یا میزان تجهیزات و امکانات درمانی باشد. اما در این میان ویژگی­های جمعیتی و وضعیت سلامت افراد جامعه نیز نقشی غیر قابل انکار ایفا می­کنند.

بر اساس گزارش­های رسمی احتمال ابتلا به بیماری کووید-۱۹ و مرگ در میان افراد ۶۰ ساله به بالا بیشتر است. پس می­توان گفت میزان آسیب­پذیری جوامع درگیر با اپیدمی تابعی از ترکیب جمعیتی آنها است. به عنوان مثال ایتالیا یکی از بالاترین نرخ­های مرگ و میر ناشی از کووید-۱۹ را در میان کشورهای اروپایی داشته­است. این کشور به عنوان یکی از پیرترین کشوهای اروپایی شناخته می­شود. ۱۶ درصد از جمعیت این کشور بالای ۸۵ سال سن دارند. وضعیت جمعیت در ایالات متحده نیز چندان متفاوت نیست. شاید به همین دلیل است که فقط در ایالت نیویورک و در زمان نگارش این مطلب از ۱۸ هزار مورد فوت شده حدود ۸۵ درصد متعلق به گروههای سنی ۶۰ سال به بالا بوده است. در کشور عزیزمان اگرچه الگوی سنی ابتلا و مرگ و میر بر اساس آمارهای رسمی کم و بیش مشابه میانگین جهانی است، اما نرخ مرگ و میر به طور نسبی پایین­تر است. این تفاوت می­تواند ریشه در ساختار نسبتاً جوان جمعیتی کشورمان داشته باشد. ترکیب جمعیتی نسبتاً مسن کشورهایی مانند ایالات متحده نتیجه زمان­بندی تغییرات جمعیتی آنها می باشد. این کشورها غالباً چندین دهه زودتر از ایران رشدی ناگهانی در زاد و ولد را تجربه نموده­اند. برای مثال ایالات متحده طی سال­های پس از جنگ جهانی دوم شاهد جهشی در نرخ زاد و ولد (Baby boom) بود. بازنشستگی و کهولت آن نسل مدتی است که نظام تأمین اجتماعی و سیستم سلامت این کشور را با چالش­های فراوان مواجه کرده و هزینه­های خصوصی و عمومی بهداشت و درمان را افزایش داده. تحت چنین شرایطی شیوع ویروس کرونا بحران سلامت را در این کشور عمیق­تر نموده و هزینه­های اجتماعی و اقتصادی فراوانی به جامعه و دولت تحمیل کرده­است.

 از آنجائیکه جامعه ایرانی در دهه شصت جهش جمعیتی را تجربه نموده انتظار می­رود ایران حدود دو یا سه دهه بعد ساختار جمعیتی کم و بیش مشابه وضعیت فعلی کشورهای مسن به خود بگیرد. یکی از نتایج قابل پیش بینی این وضعیت افزایش ناگهانی در تقاضای خدمات درمانی و هزینه­های سلامت است. پرسش مهم این است که آیا نظام سلامت ما در آن زمان آمادگی پاسخگویی به نیازهای درمانی و بهداشتی جمعیت سالخورده کشور را خواهد داشت؟ فراتر از آن؛ چه برنامه­ها و سیاست­هایی نیاز است که بخش درمان و سلامت در اوج پیری جمعیت کشورمان مقاومت و آمادگی مناسبی در برابر اپیدمی­های مشابه کووید-۱۹ داشته باشد؟ آنچه احتمال وقوع بحران سلامت در آینده نه چندان دور را افزایش می­دهد روند کاهشی زاد و ولد در کشورمان است. این روند مبین آن است که هنگام ورود قله جمعیتی (دهه شصتی­ها) به فاز سالخوردگی، نسبت جمعیت پیر به جمعیت فعال بازار کار افزایش ناگهانی خواهد داشت. تحت چنین شرایطی جامعه دچار عدم تعادل در انتقالات بین نسلی عمومی و خصوصی خواهد شد. بدین معنی که اولاً کاهش جمعیت فعال، با فرض ثبات سایر شرایط، موجب کاهش درآمدهای عمومی دولت و در نتیجه منابع مورد نیاز برای تأمین نیازهای نظام حمایت اجتماعی و سلامت عمومی می­گردد. ثانیاً به دلیل افزایش تعداد افراد مسن بدون اولاد یا کم اولاد حمایت­ها و کمک­های بین نسلی (خانوادگی) به گروه­های مسن نیز دچار کاهش چشمگیری می­شود. در نتیجه قابل تصور است که قله جمعیتی ایران در مقایسه با نسل­های پیش از خود، از لحاظ سلامت و رفاه در دوران کهولت آسیب پذیرتر باشد. چنین چشم اندازی نیاز مبرم به توسعه و مقاوم­سازی نظام سلامت ملی را روشن می­سازد.

افزایش تدریجی جمعیت سالخورده ایران تنها عامل بالقوه بحران­زا برای آینده نظام سلامت کشور نیست. چنین بحران­هایی تابعی از کیفیت سلامت جمعیت سالخورده نیز می­باشد. اینکه افراد امروز چه سبک زندگی ( رفتارهایی مانند تغذیه، الگوی خواب، مصرف دخانیات، و تحرک بدنی) را بر می­گزینند، شاخص­های سلامت و درجه آسیب­پذیری جوامع در آینده را مشخص می­سازد. ناهمگونی روندهای مرگ و میر و ابتلا به کووید-۱۹ در کشورهای مختلف اهمیت سبک زندگی انتخابی را به خوبی نشان می­دهد. برای مثال در ایالات متحده چاقی مفرط یکی از عوامل اصلی نرخ مرگ و میر بالای کووید-۱۹ در این کشور معرفی شده است. مضاف بر این، گزارش شده در کشورهای درگیر رواج بیماری­های مضمن مانند بیماری های قلبی، دیابت، سرطان، و نارسایی­های تنفسی ریسک ابتلا به کووید-۱۹ را افزایش می­دهد. کارشناسان علوم سلامت و اپیدمی بر این باورند که بسیاری از این عوامل ریسک (Risk factors) را می­توان با بهبود سبک زندگی کنترل نمود.

متأسفانه رفتارها و تصمیمات شکل دهنده سبک زندگی نسل جوان در جامعه امروز ایران به گونه ایست که افقی نه چندان مطلوب از آینده سلامت عمومی کشور ترسیم می­کند. برای مثال عاداتی مانند مصرف فست فود، استعمال دخانیات، و کم تحرکی در میان نسل­های جوان رو به گسترش می­باشند. حاصل چنین رفتارهایی به احتمال زیاد ظهور یک نسل سالخورده­ی ناتندرست و آسیب پذیر خواهد بود. به منظور پیشگیری از این روند بهتر است سیاست­گذاران از هم اکنون با به کارگیری مداخلات سیاستی مناسب در پی اصلاح سبک زندگی نسل جوان باشند. از جمله چنین مداخلاتی می­توان به کمپین­های آموزشی در محیط کار، مدارس، وسایل حمل و نقل عمومی، و فضای مجازی اشاره کرد. شرایط همه­گیری کنونی فرصت مناسبی برای تقویت اثر­گذاری چنین سیاست­هایی را فراهم نموده­است. مطالعات علمی نشان می­دهد شوک­های سلامت، از جمله اپیدمی­ها در شکل گیری عادات سودمند و ماندگار همانند کاتالیزور یا تلنگر طبیعی (Natural nudge) عمل می­کنند. برای مثال همه­گیری آنفلوآنزای H1N1 در سال ۲۰۰۹ در کشور مکزیک عادت شست و شوی دست­ها را در میان گروه­های درگیر جا انداخت. این عادت ساده در سال­های بعد از اپیدمی احتمال ابتلا به سایر بیماری­های واگیردار را در  این کشور کاهش داد. در حال حاضر که جامعه ایرانی درگیر مقابله با ویروس کرونا است و فعالانه به اخبار مربوط به این ویروس توجه دارد، فرصتی ایده آل برای سایست­گذاران و برنامه­ریزان فراهم است تا ابزارهای سیاستی را در جهت بهبود سبک زندگی افراد در پوشش برنامه­های ضد کرونا عرضه نمایند. با اتخاذ این رویکرد آنان با یک تیر دو نشان خواهند زد. برای مثال اجرای جدی برنامه­های بهبود تغذیه علاوه بر تعدیل شدت موج بعدی کووید-۱۹، به طور بالقوه قابلیت ایجاد اثرات رفتاری بلند مدت را نیز دارد. با توجه به توانایی­های بالفعل و بالقوه سیستم سلامت، حصول این اهداف، یعنی تقویت نظام سلامت و ترویج سبک زندگی سالم، دور از دسترس نخواهند بود. تجربیات موفق گذشته در برنامه­ریزی های بلند مدت در بخش سلامت گواه این ادعا است. برای مثال می­توان به کاهش معنا دار نرخ مرگ و میر نوزادان به عنوان یکی از شاخص­های کلیدی سلامت، پس از انقلاب اسلامی اشاره نمود.

دکترای اقتصاد خانوار و مصرف کننده، دانشگاه جورجیا

پژوهشگر پسا دکتری، پژوهشکده اقتصاد، دانشگاه علامه طباطبایی