کرونا و فساد در نظام سلامت
به گزارش جهان صنعت نیوز: این بحران افزون بر آن، پیوند بدیعی را با دسته‌ای از مسائل نیازمند به پاسخ فوری دولت‌ها مانند فساد برقرار می‌کند. هدر مارکت، استاد سیاست توسعه در دانشگاه بیرمنگام در مصاحبه اخیر خود، کرونا را «بحران خلق فرصت‌طلبی و سودجویی» معرفی کرده و معتقد است افزایش ریسک و تحرک کنش فرصت‌طلبانه افراد و سازمان‌ها را باید در بحران‌های بی‌سابقه‌ای چون کرونا یافت. هشدار او مبتنی بر حیاتی‌بودن تلاش کشورها برای مبارزه با فساد در نظام سلامت در دوران کرونا بیش از هر زمان دیگری است. نظام سلامت ایران نیز نه‌تنها از قاعده کلی آلوده شدن به فساد مستثنی نیست بلکه در چند دهه اخیر به صورت سیستماتیک و بافت‌مند با فساد مواجه بوده است.
فساد در سلامت تفاوت بین مرگ و زندگی است
در همین راستا زهرا اکبری جامعه‌شناس دانشگاه شهید بهشتی می‌گوید: اساسا مساله فساد در نظام سلامت، با ماهیت پنهان و پیچیده خود، هم به سبب قرابت عرصه حیاتی سلامت با جان افراد و هم به موجب ارتباط عمیق آن با سایر عرصه‌ها به‌ویژه اقتصاد و سیاست، از چالش‌های جدی نظام‌های حکمرانی محسوب می‌شود. در مقدمه گزارش جهانی فساد در سال ۲۰۰۶ آمده است: «فساد اگرچه ممکن است در همه بخش‌های نظام حکمرانی یک کشور مشاهده شود و آن را با موانع جدی روبهرو سازد اما در بخش سلامت می‌تواند تفاوت بین زندگی و مرگ را رقم بزند.» مرور مطالعات و شواهد تجربی حاکی از گستردگی فساد و علل آن در حوزه سلامت است و در بخش‌هایی چون تجمیع منابع مالی، تامین منابع دارویی، تجهیزات پزشکی و آموزش و پژوهش پزشکی، ردیابی می‌شود و به صورت فردی، سازمان‌یافته و در روابط بین ذینفعان وقوع و شیوع می‌یابد. رشوه به مسوولان دولتی برای اعمال نظارت محدود بر بازار دارو در افزایش شیوع داروهای تقلبی و نرخ مرگ و میر موثر است. ۱۰ درصد داروهای بازار جهانی تقلبی است که این میزان در برخی کشورهای آفریقایی به ۵۰ درصد نیز می‌رسد.
وی افزود: کنترل ضعیف بر روابط موسسات تولیدات پزشکی با پزشکان به تبانی برای فروش و تبلیغ محصولات، تصویب، اعتباربخشی و صدور مجوز در مراکز درمانی منجر شده است. فقدان شفافیت مدیریت مالی دولت، اختلاس و سرقت از بودجه بهداشتی (نشتی بودجه) در شوراهای محلی یا منطقه‌ای اوگاندا و تانزانیا را رقم زد به گونه‌ای که تا ۴۱ درصد از هزینه‌ای که از مرکز تخصیص داده شده بود در محل خرج نشد و ۵ تا۱۰ درصد از بودجه سلامت کامبوج در مرکز و قبل از اینکه به محل (وزارت بهداشت) برسد، از بین رفت. ملاحظات و نفوذ سیاسی، خویشاوندمداری و پارتی‌بازی در انتخاب افراد برای فرصت‌های آموزشی، انتصاب، استخدام پرسنل بهداشتی و خطر پرداخت رشوه برای رفتن به دانشکده پزشکی یا دیگر مراکز آموزشی قبل از کار و برای دریافت کسب نمره و مدرک نمونه‌ای از فساد در حوزه آموزش پزشکی است.
فساد سیستماتیک در حوزه سلامت
اکبری با اشاره به فساد در حوزه سلامت ایران اظهار کرد: نظام سلامت ایران نیز نه‌تنها از قاعده کلی آلوده شدن به فساد مستثنی نیست بلکه در چند دهه اخیر به صورت سیستماتیک و بافت‌مند با فساد مواجه بوده است. گواه این مدعا، غفلت سیاست‌پژوهی و سیاستگذاری سلامت از این مساله است که ایجاد زنجیره‌ای از مسائل نظیر اتلاف منابع اقتصادی، نابرابری در دسترسی کنشگران به خدمات و تضییع اعتماد عمومی را می‌توان خروجی کژکارکردی نهادهای پژوهشی، سیاستگذاری و اجرایی در مقابله با فساد دانست. نتیجه یک مطالعه نظری و پژوهش میدانی با رویکرد کیفی نشان از مهجور بودن ادبیات مربوط به فساد در عرصه سلامت ایران، تسری و تکرار دیدگاه‌های تقلیل‌گرایانه و یکجانبه از مساله در معدود منابع موجود و ارتباط اندک خروجی مطالعات با نهادهای سیاستی مربوطه در ارائه راهکارهای پیشگیرانه و روش‌های مداخله‌گر دارد.
وی افزود: حکمرانی سلامت از طرف دیگر در ایجاد مبنا برای سیاست‌های ضد فساد با محوریت شفافیت اطلاعات، عملکرد ضعیفی اتخاذ کرده است و اغلب طرح‌ها و برنامه‌های بی‌اساس نظیر طرح تحول نظام سلامت، نه تنها نقش موثری در کاهش هزینه‌های بهداشت و درمان و ارتقای عدالت همگانی ایفا نکرده بلکه پایداری نظام سلامت را با فسادهای احتمالی به مخاطره افکنده است. در ادامه اشاره خواهد شد که افزایش جریان سرمایه به معنای تقویت قدرت سیاسی و اقتصادی و به تبع آن بروز فساد است. سازوکار مدیریت سلامت در اجرای طرح تحول با سرریز بودجه ۶۵ هزار میلیارد ریالی به میزان ۹۲ درصد سرانه ماهانه خدمات آزمایشگاهی هر بیمه‌شده را طی یک سال (۱۳۹۳ نسبت به ۱۳۹۲) افزایش داده است.
ساختار فساد
این جامعه‌شناس در خصوص نظام‌های حیاتی سلامت بیان کرد: در حال حاضر نظام‌های حیاتی سلامت به‌عنوان یکی از پیچیده‌ترین و پرهزینه‌ترین شبکه‌های سازمانی، مرکز توجه حاکمیت و مردم در حل بحران کرونا قرار گرفته‌اند اما تمرکز بر خطرات فساد در این عرصه در اغلب کشورها محدود و ناکافی بوده است. نظر به این موضوع که فساد به‌طورکلی میزان رشد اقتصادی، مشروعیت سیاسی و اعتماد عمومی را به مخاطره می‌اندازد و عملکرد نظام‌های بهداشتی را به ویژه در شرایط هم‌افزایی عرضه و تقاضا تضعیف می‌کند، ادراک عمیق ارتباط بین کرونا و فساد ضرورت می‌یابد. بنابراین می‌توان گفت پیدایش بحران‌هایی چون کرونا با وجود مبهم بودن، ابعادی از ویروسی مهلک‌تر با اثر تدریجی و اغلب غیرمستقیم یعنی فساد را برای ساختار کلان نظام سلامت شناسایی می‌کند و بیش‌ازپیش لزوم مطالعه، بازاندیشی، گفتمان‌سازی و سیاست‌های مقابله‌ای در این مورد را آشکار می‌سازد.
حجم فراوان سرمایه‌گذاری‌های مالی و کمک‌های بین‌المللی
اکبری اظهار کرد: منابع مطالعاتی در حوزه اقتصاد سلامت، حجم سرمایه‌گذاری در این عرصه را تا قبل از سال ۲۰۲۰ و شیوع بحران کرونا، رقمی معادل ۱۰ تریلیون دلار پیش‌بینی کردند که از سال ۲۰۰۸ تاکنون بیش از سه برابر شده است. از طرف دیگر داده‌های تجربی از پژوهش‌های فساد با رویکرد اقتصاد سیاسی، افزایش احتمال وقوع این مساله را در نقاطی که وجوه کثیری در گردش است، اثبات کرده‌اند زیرا تشکیل شبکه قدرت سیاسی و اقتصادی اغلب در نقاطی ظرفیت می‌یابد که پول فراوانی به آن تزریق شده است. بدون شک اپیدمی کرونا، تامین هزینه‌های سلامت را به میزان قابل‌توجهی ارتقا داده است که این هزینه‌ها در یک شمای کلی به سه دسته تقسیم می‌شوند؛ هزینه‌های مربوط به پیشگیری و کنترل نظیر تولید ماسک، مواد ضدعفونی‌کننده و در مراحل پیشرفته تولید واکسن، هزینه‌های تشخیصی مانند تولید کیت‌های آزمایشگاهی و هزینه‌های درمانی که به‌عنوان نمونه متشکل از تهیه و توزیع دارو و اقامت در بیمارستان است. صرف سرمایه برای اجرای طرح فاصله‌گذاری فیزیکی هم در رسته هزینه‌های مربوط به کنترل شیوع بیماری قرار می‌گیرد.
وی افزود: بنابراین در شرایط کوچک شدن اقتصادها در جهان و کمبود منابع، بودجه دولت‌ها، سرمایه‌های بخش خصوصی و کمک‌های بین‌المللی (به‌ویژه در کشورهای آفریقایی) به نظام‌های سلامت متمایل شده است. در چنین موقعیتی چنانچه پاسخ تامین‌کنندگان (با نقش محوری دولت) به تهدیدات بیماری، مبتنی بر ارائه گزارش‌های شفاف و به موقع مالی، رفع انحصار خدمات و سازوکارهای نظارت و پاسخگویی نباشد، پیامدهایی چون هدر رفت منابع اقتصادی برای خدمت‌رسانی و تضعیف اعتماد اجتماعی، دور از انتظار نخواهد بود زیرا فرصت مساعدی برای ذینفعان و گروه‌های اصلی سلامت برای فعل‌وانفعالات فاسد مهیا می‌شود. توضیح آنکه نظام سلامت در صورت محدودیت بودجه و کمبود منابع نیز با نمونه‌‌هایی از انتقالات فاسد روبهرو است. داده‌های جهانی نمایانگر پرداخت رشوه بیماران مبتلا به کرونا برای دسترسی به معالجه ضروری یا دریافت دارو در نواحی فاقد امکانات است. با این حال دامنه این نوع فعالیت‌ها در مقایسه با مناطقی که پول بیشتری در جریان است، محدودتر بوده و اغلب نه در بین ذینفعان اصلی بلکه بین مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان خدمات وقوع می‌یابد و نوعی فساد خرد قلمداد می‌شود.
این جامعه‌شناس بیان کرد: بر اساس محتوای این بخش، نظام سلامت ایران فی‌نفسه از جهت منابع عظیم هزینه شده در عرصه سلامت به شدت در برابر فساد آسیب‌پذیر بوده و نشتی سرمایه در وزارتخانه‌ای که رقم بودجه آن از سال ۱۳۹۰ تا سال ۱۳۹۸، به میزان ۵/۵ برابر افزایش یافته، وجود دارد. همچنین، بر پایه آمارهای غیررسمی، رقم اختصاص‌یافته به وزارت بهداشت پس از وقوع کرونا بین ۴۰۰ تا ۵۳۰ میلیارد تومان در نوسان است. این در حالی است که کادر درمانی در چند ماه اخیر با معوقات پرداختی برای مقابله با کرونا مواجه شده است. ضمن آنکه در هشت ماه اخیر، کمک‌های نقدی و غیرنقدی (تجهیزات پزشکی)، از سوی سازمان‌های بین‌المللی چون سازمان بهداشت جهانی و صندوق جمعیت سازمان ملل متحد به بسیاری از کشورها از جمله ایران صورت گرفت که البته میزان واقعی آن باوجود درخواست رسمی بیش از ده شبکه ملی و تخصصی سازمان‌های غیردولتی، تاکنون شفافسازی نشده است. نکته آنکه در اینجا تنها رقم بودجه و کمک‌های جهانی لحاظ شده و سایر مبالغ صرف شده به‌وسیله سازمان‌های بیمه‌گر خصوصی و دولتی و شهروندان مدنظر قرار نگرفته است. سوءمدیریت بودجه، اختلاف فاحش در اعلام ارقام اختصاصی و فقدان برنامه مدون برای کنترل فساد، آن هم در شرایطی که دولت با کاهش ظرفیت و کسری فزاینده بودجه و افت درآمدهای نفتی مواجه شده است، خود مولد چالش‌های جدیدی در اقتصاد ایران خواهد بود.
تعارض منافع
اکبری با اشاره به تعارض منافع به معنای قرارگیری ذینفعان به فراخور مسوولیت خود بیان کرد: تعارض منافع در دوراهی اهداف متعارض و واگرا (منفعت شخصی و گروهی در مقابل وظیفه حرفه‌ای) است که هدف دوم، هدف اول را تحت‌تاثیر قرار می‌دهد. موضوع حائز توجه آن است که درک تعارض منافع در بخش سلامت کشورهای مختلف و تلاش برای استانداردسازی کنترل آن، عمیقا تابع شناخت بستر شکل‌گیری این موقعیت است. جست‌وجوها نشان می‌دهد که تعارض منافع فردی و ساختاری از زمینه‌های اصلی بروز فساد در نظام سلامت ایران است. مباحث این مفهوم به لحاظ کشف مصادیق، تبعات و تعدد اشخاص و گروه‌ها از تفصیل بسیاری برخوردار بوده و همچنان ابعاد آن در عرصه حکمرانی سلامت و سایر بخش‌ها آشکار نیست. به‌زعم نگارنده، سه گروه اصلی کنشگر با منافع متعارض بالقوه‌ای مواجه می‌شوند:
وی افزود: دسته اول، متخصصان ارشد شرکت‌های دارویی در جایگاه تامین‌کنندگان خدمات تحت‌تاثیر تعارض منافع، مناسباتی از فساد را در فرآیندهای دارویی از مرحله ثبت تا ارائه به مصرف‌کننده رقم می‌زنند. زمانی که تولیدکنندگان دارو خود، مالک یا سهامدار صنایع داروسازی باشند یا در گذشته در پست دولتی مشغول به کار بوده و هم‌اکنون بدون هیچ محدودیتی در بخش خصوصی فعالیت می‌کنند یا در وضعیتی که شخص داروساز علاوه بر مالکیت داروخانه‌‌های پر رفت‌وآمد، مسوولیتی در نظام ثبت یا تنظیم قیمت دارو داشته باشد، پیدایش برخی مصادیق فساد مانند تولید و توزیع داروهای تقلبی، سرقت دارو و فروش مجدد آن در بازار سیاه، تجویز بیش از حد داروهای غیرضروری، محتمل‌تر خواهد بود. در شرایط حاضر، اعمال مفسدانه متولیان منفعت‌طلب و ناقض منافع عمومی در حوزه سودآور دارو، یکی از علل خرید و فروش داروهای تقلبی و گرانی داروهای ضروری برای بیماران مبتلا به کرونا و احتکار اقلامی چون ماسک و مواد ضدعفونی‌کننده برای همگان است. تعارض منافع در نظام دارویی کشور در چند ماه اخیر تا جایی پیش رفت که برخی از کارشناسان، فعالان و صاحب‌منصبان پیشین سلامت در اردیبهشت‌ماه سال جاری در بخشی از نامه خود به وزیر بهداشت خواستار رسیدگی جدی به تعارض منافع مسوولان مخصوصا در امر واردات و صادرات دارو شدند.
او در ادامه گفت: تعارض منافع در دسته دوم، مربوط به مدیران ارشد بیمه در جایگاه پرداخت‌کنندگان خدمات است که در اینجا به دو نمونه آن اشاره می‌شود. نخست، اعضای شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی مسوولیت تصویب سیاست‌ها، راهبردها و خط‌مشی‌های مربوط به بیمه سلامت و بازنگری سالانه ارزش نسبی تعیین تعرفه خدمات سلامت را بر عهده دارند. چنانچه این اعضا، دوشغله یا چندشغله بوده و سابقه سکانداری سازمان‌های بیمه‌گر خصوصی و دولتی را دارا باشند یا همزمان به حرفه طبابت هم بپردازند، مجالی برای فساد فراهم می‌شود. در این موقعیت تعارض منافع و تشکیل شبکه قدرت، امکان تنظیم تعرفه‌‌های پزشکی در جهت منافع عده‌ای میسر شده و با آرمان‌های عدالت‌محور نظام سلامت در تقابل است. دوم، سازمان تامین اجتماعی به‌عنوان بزرگ‌ترین سازمان بیمه‌ای کشور با پوشش‌دهی نیمی از جمعیت بیمه‌شده و صرف هزینه سالانه بیش از ۷۰ هزار میلیارد تومان، با تعارضات منافع متعددی در ساختار حکمرانی خود دست به گریبان است. زمانی که مدیران موسسات وابسته به سازمان (نظیر شرکت سرمایه‌گذاری تامین اجتماعی مشهور به شستا یا هلدینگ گردشگری تامین اجتماعی مشهور به هگتا)، همزمان سمتی مانند نظارت بر عملکرد مراکز زیرمجموعه خود را دارا باشند، ممکن است عواید شخصی بر بررسی و شفافسازی موارد خلاف قانون این مراکز ترجیح یابد. برآیند چنین وضعیتی عملکرد بیمه‌ها را به‌عنوان رابط مالی اصلی بین پزشک و بیمار (مبتلا به کرونا) تضعیف کرده و نقش پشتوانه‌ای آن را به حاشیه می‌کشاند. دسته سوم، منوط به نحوه فعالیت پزشکان بخش خصوصی و دولتی است که از رفت‌وآمد آنها بین بخش دولتی و خصوصی تا ارتباطات مادی و غیرمادی با صنایع پرسود سلامت در جایگاه تعارض منافع قرارگرفته و احتمال کنش فسادآمیز افزایش می‌یابد.
این جامعه‌شناس اظهار کرد: ناکارآمدی این موسسات که در مواردی مانند کسورات پرداختی و عدم تعیین دقیق و شفاف تعرفه‌ها نمود می‌یابد، فرصتی برای رفت‌وبرگشت پزشکان بین بخش دولتی و خصوصی است. ارجاع بیماران مبتلا به کرونا از مراکز درمانی دولتی به بیمارستان‌های خصوصی در صورت وجود امکان ادامه درمان در همان مرکز یا طولانی کردن مدت‌زمان بستری در مواقع فاقد ضرورت می‌تواند پیامدهای احتمالی موقعیت‌های فوق باشد. چنانچه پزشک علاوه بر طبابت، مالکیت آزمایشگاه‌های فعال در تشخیص کرونا را داشته باشد، انجام تست برای دوستان، خویشاوندان یا افراد دارای تمکن مالی با ورود کیت‌های جدید محتمل بوده و حاصل آن، محرومیت جمعیتی است که در مواقع بحرانی برای تشخیص بیماری مراجعه کرده‌اند.
نتیجه
اکبری در آخر بیان کرد: در پایان باید گفت بهبود حکمرانی خوب در نظام‌های سلامت، ضرورتی غیرقابل انکار در اصلاحات طولانی‌مدت برای مهار فساد است که نحوه تاثیر و مداومت ابعاد آن یعنی شفافیت، نظارت و پاسخگویی در مواقع بروز بحران‌هایی چون کرونا، آشکار می‌شود. تفسیر شواهد مربوط به کرونا و فساد، خود سنجشی از میزان توانمندی دولت‌ها برای ابقا یا تقویت اعتماد و انسجام اجتماعی است. به عنوان مثال، کمک‌های بشردوستانه سازمان‌های تحقیقاتی به دولت گینه برای مقابله با شیوع ویروس ابولا در سال ۲۰۱۴، به گونه‌ای بود که مقیاس جدیت و اهتمام حکمرانی برای مقابله با فساد مشخص شد. جریان بالای سرمایه، رشوه مقامات برای دریافت خدمات بیشتر و فروش مجدد داروها، ویروس ابولا را به تجارت ابولا مبدل کرد. چالش‌هایی از این نوع به درک بهتر رابطه بحران، نوع پاسخ و زمینه آن توسط دولت، سازمان‌های مردم‌نهاد و حامیان مالی بین‌المللی منجر شد. نقشه راه نظام سلامت ایران نیز در امر فساد به‌ویژه در زمان حاضر، وابسته به حمایت حکمرانی سلامت از برنامه‌های اساسی چون شفافسازی است. شفافیت اطلاعات، پیش از واکنش متولیان به پاسخگویی درونی و بیرونی، تسهیم عادلانه قدرت میان ذینفعان را در پی دارد. بدین‌صورت که با افزایش سطح نظارت در جامعه و گسترش اراده سیاسی، حاکمیت قانون و کنترل قدرت بیشتر و وسوسه فساد محدود خواهد شد.
اخبار برگزیدهپیشنهاد ویژه
لینک کوتاه :